导读
糖尿病足是糖尿病患者最严重且最痛苦的慢性并发症之一，随着我国糖尿病发病率的逐年增加，糖尿病足的发病率也随之增加，现今我国糖尿病足的年发病率高达8.1%，且糖尿病足溃疡治愈后的复发率更是高达31.6%，死亡率高达14.4%，给患者、家庭以及社会造成极大的负担。
国际糖尿病足工作组如何制订指南
国际糖尿病足工作组（IWGDF）从年发布第一版国际糖尿病足临床指南以来，多次更新指南，使指南更科学、更富有循证医学证据，更有实践性，IWGDF制订指南非常严谨，工作组成立了5个小组，分别起草有关下肢动脉病变、创面处理、减压、感染和足病预防等临床指南，然后通过各国代表逐条评分，最后经过工作小组总评论。本文对版的IWGDF指南中关于糖尿病足预防与处理的实践指导做简单介绍，供大家学习。
糖尿病足高危患者足溃疡的预防
关于糖尿病足的预防有5个方面：识别、定期检查、相关教育、合适的鞋袜、溃疡前病变处理。
识别和筛查：糖尿病患者足溃疡高危因素识别的方法是每年检查一次双足，主要检查周围神经病变和周围动脉病变的症状和体征。如果糖尿病患者有周围神经病变，需筛查：下肢溃疡病史、下肢截趾（肢）病史、足部畸形、足溃疡前病变、足部卫生是否较差及足部鞋袜是否合适。
根据危险分级，对患者进行足部的检查。这些危险分级可以指导后面的预防管理。糖尿病足危险分级见表1，糖尿病足的高危部位见图1。
表1IWGDF危险分级筛查频率
图1足部容易发生溃疡的部位
教育：有层次、有组织、多次的教育是糖尿病足预防的重要部分。教育的目的是丰富患者足部护理的知识，增加其保护意识和自我保护的行为。
高危糖尿病足患者教育的内容如下：
（1）确定患者是否能每天检查足部。如果不能，需要请家人帮助。视力不好的患者不能充分检查足部。
（2）每天检查足部，包括足趾间。
（3）如果足部温度显著升高，或者出现水疱、切伤、划伤或者溃疡，及时通知医务人员。
（4）无论室内还是外出，避免赤足，仅穿袜子或者仅穿薄的拖鞋走路。
（5）不要穿太紧的、边缘粗糙及内有接缝的鞋。
（6）在穿鞋之前，要检查鞋的内部。
（7）不要穿有接缝的袜子，不要穿太紧的袜子，不要穿超过膝关节的袜子，每天要更换袜子。
（8）每天洗脚（水温最好低于37℃），洗完擦干双足，特别是足趾之间。
（9）不要用任何一种热水袋去捂脚。
（10）不要用化学制剂去清除鸡眼和胼胝，要请专业人员处理。
（11）用润肤剂去润滑足部干燥的皮肤，但是不要涂于足趾之间。
（12）平直的剪趾甲（图2）。
（13）定期请专业人员检查双足。
图2正确剪趾甲
合适的鞋袜：不合适的鞋袜和没有感觉的赤足行走是导致足溃疡的重要原因。没有周围神经病变的患者（IWGDF分级0级），可以穿着现成的鞋，只要合适就可以。有神经病变的患者（IWGDF分级1级）选鞋时必须要特别注意；当同时有足部畸形（IWGDF分级2级）或者既往有溃疡史或者截趾史（IWGDF分级3级），必须根据足部的特点选择合适的鞋。
鞋不能太松也不能太紧（图3）。鞋的内部应该比脚长1-2cm，鞋内部的宽度应该等于足跖趾关节的宽度（或者足的最宽处），高度应该为所有的足趾提供足够的空间。应该在下午买鞋，并且站立起来试鞋。建议有足部畸形或有足部充血、胼胝、溃疡的患者，应进一步选择特殊的鞋袜，包括鞋垫或足趾矫形器。如果有可能，建议患者穿定制的鞋以预防足底溃疡的复发。
图3鞋内合适的宽度
溃疡前病变处理：糖尿病患者溃疡前病变的处理包括去除大量的胼胝，保护水疱，必要时引流，修剪内生的趾甲，如果有真菌感染给予抗真菌治疗。这些治疗要维持到溃疡前病变消失为止，而且应该由有经验的足病专家来处理。如果条件允许，尽量使用非外科方法处理足部畸形（比如矫形器）。
足部溃疡的合理应对
分类：通过病史和临床查体，溃疡可以分为神经性、神经缺血性或单纯的缺血性溃疡。神经性溃疡常常位于足底表面、足的骨性凸起部位，而缺血性或者神经缺血性溃疡常位于足趾尖或者足的外侧。
评估：PAD的评价要综合考虑相关病史和足部动脉搏动。如果条件允许，可以使用多普勒仪测量踝肱指数（ABI），检查患者的动脉脉搏波形。如果ABI在0.9-1.3之间，同时有三项波形，基本可以排除PAD。同样，TBI＞0.75也可排除PAD。要注意的是，由于动脉钙化、踝部压力，ABI会假性升高。此时可以测定患者足趾压力或者经皮氧分压（TcPO2）。此外，没有任何特殊的PAD症状和体征，可以用来预测溃疡的愈合。
减压和保护：减压及溃疡的保护是足溃疡处理的基本原则，如下。
（1）给神经性足底溃疡佩戴不可移动的膝上减压装置，TCC或不可拆卸的助行器均可。
（2）如果禁忌使用TCC或不可拆卸的助行器，则应使用可拆卸的装置。
（3）如果以上都是禁忌，应选择合适的鞋袜去减压。
（4）对于非足底溃疡，应对鞋进行调整或者提供临时定制的鞋、分趾器及矫形器来进行减压治疗。
（5）如果条件都不具备，可以考虑使用折叠的泡沫以及合适的鞋袜进行减压。
（6）告知患者少站立及行走，必要时用拐杖行走。
清创：溃疡的深度很难确定，其上覆盖有胼胝或坏死组织时尤为困难。对于神经性溃疡，应先进行充分清创，去除胼胝和坏死组织后再评估深度。神经性溃疡的清创通常不需要进行局部麻醉。没有任何感觉缺失的神经性溃疡，通常可以进行清创。
抗感染：表浅的皮肤溃疡感染（轻度感染）去除所有的坏死组织和周围的胼胝。首先针对葡萄球菌和链球菌，给予经验性口服抗生素（除非提示为其他病原菌）。深度（通常会威胁肢体）感染（中度或重度感染），紧急评估是否需要外科干预，去除坏死组织，包括感染的骨及脓腔引流。评估PAD，如果考虑紧急处理，需包括血管再通。针对常见的革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌，给予经验性静脉的广谱抗生素。根据临床反应及细菌的药敏结果调整抗生素剂量。
创面局部处理：经常观察创面。清创，必要时重复进行。选择适当的敷料控制创面过多渗出，同时维持创面湿润的环境。对术后的创面，可以使用负压吸引促进愈合。若创面愈合差，可以使用高压氧进行促愈治疗。
以下不是常规处理创面所用的方法：生物活性产品（如胶原，生长因子，生物工程组织）用于神经性溃疡。银或者其他的抗微生物制剂，包括敷料。注意：不要进行足浴，会导致足部皮肤浸渍。
代谢及并发症的处理：血糖控制达标，必要时使用胰岛素。如果存在水肿和营养不良，应及时处理。
本文内容节选自天津科技翻译出版有限公司：《国际糖尿病足工作组预防和处理糖尿病足问题指导》一书。
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