通过扩弓对Ⅱ类Ⅰ分类替牙期
深咬错??畸形实施早期阻断性矫治
作者：HowKimChuan医生、吴建苇医生和ManjusriLim医生
案例描述
患者男，首次出现临床症状时12岁，外观表现为牙齿发育迟缓。患者父母担心上门牙突出。
临床表现
患者临床表现为Ⅱ类Ⅰ分类替牙中期错??畸形、中度深咬伴上颌前突加重。从外观来看，患者面部中间三分之一处增高，凸起轮廓，嘴唇无法保持正常休息状态，还可见牙龈外露，并伴随下颌后下方后缩，早期症状为上颌骨垂直发育过度。因门牙前倾，上牙中线向右侧偏移，并伴有横卧唇。
图1-8：治疗前口腔内外图像
临床发现
●替牙期与Ⅱ类Ⅰ分类门牙的关系
●由于患者在当前年龄段仍具有第53、54、55、63、64、65、73、74、75和85号乳牙，所以属于牙齿发育迟缓
●完全深咬至腭粘膜
●上颌前突增加8毫米
●两颌前倾
●牙龈外露
●上牙中线向右侧偏移1毫米，下牙中线向右侧偏移3毫米
●两侧Ⅰ类恒磨牙关系
●OPG在第13、23、33、43、17、18、27、28、37、38、47和48号牙齿处出现初期发育拥挤
●侧位头影测量分析显示下颌后缩伴轻微的上颌前突
●Ⅰ类骨骼倾向于Ⅱ类关系
●下颌平面角略高
●LAFH百分比低于理想百分比，表明面部比例不一致
●门牙间角约为90°，鼻唇角为锐角，鼻颏沟较浅
治疗目标
●通过扩弓控制上颌骨垂直生长
●扭转上颌垂直发育过度和面部生长情况
●扩弓，为恒牙列在理想位置萌生提供足够的空间
●刺激下颌骨生长
●缓解覆咬合情况
●矫正Ⅱ类门牙关系
●矫正牙龈外露情况
治疗方法
建议使用隐适美系统（透明牙套隐形矫治疗法）对患者进行治疗，因为与其他矫治系统相比，该系统可更好地矫治牙齿并进行扩弓，促进上颌骨和下颌的生长。
第一阶段——萌出前阶段
第一阶段的治疗涉及控制上颌骨垂直生长。上下牙弓扩展了30%，为恒牙列萌生创造空间，从而避免出现拥挤。上前牙压低是为了扭转上颌骨垂直发育过度和缓解牙龈外露情况。下后牙伸长4毫米会缓解深覆??情况并促进继生恒牙列自然萌出。使用桥体替换缺失的牙齿并维持空间。使用Ⅱ级橡皮圈拉伸髁突软组织，从而刺激下颌骨生长，同时，它还通过交互支抗来抑制上颌骨向前生长（应立即矫正上前颌前突情况）。
为分析骨骼和牙齿的关系，我们收集了患者诊断性正畸摄影和放射记录（全景X光片、侧位头影片、PA头骨）。使用加成性硅橡胶（PVS）印模制定临床治疗计划。初步治疗阶段，共需要27个上下牙矫治器。指导患者每天22小时佩戴矫治器，14天更换一次，并佩戴Ⅱ级橡皮圈。
因为恒牙牙齿萌出和下颌生长是一个缓慢但稳定的过程，所以，矫治器14天更换一次。使用矫治器是为了产生一种较低且稳定的力，从而以与身体生长一致的速度改变生长方向。每八周审查一次康复情况。
第二阶段——萌生阶段
我们相信，低挤压力有助于刺激乳牙脱落和恒牙自发性萌出。低扩张力加上牙根控制可刺激横向生长。它拓宽了牙弓形态，为缓解牙弓拥挤创造空间。生长活跃阶段，这还可刺激面部生长，有效避免牙齿伸长。因此，治疗第二阶段应注重进一步扩弓，实现理想的A-P关系并为恒尖牙在正确位置萌出创造空间。将下牙弓向内侧移动，以实现I类磨牙和门牙关系并促进下颌骨生长。进一步对上下牙弓进行20%的扩展。利用产生的空间全面缓解上颌前突情况。共使用26个上下牙主动矫治器。指导患者佩戴矫治器并继续佩戴Ⅱ级橡皮圈。每八周审查一次康复情况。
第三阶段——综合阶段
最后治疗阶段旨在进一步改善咬合和微笑弧线问题。由于患者不喜欢牙龈外露，所以渐渐地，上牙弓被压低3毫米。压低是指从门牙压向磨牙，以通过下颌自动前缩来促进下颌闭合至可以咬合状态。将上牙弓向后移动，以实现理想的I类磨牙和门牙关系。共使用了27个上下主动矫治器。指导患者佩戴矫治器，每八周审查一次康复情况。
图9：治疗前全景X光片
图10：治疗前头侧位X光片
图11-15：初步临床治疗计划
治疗详情
治疗时间
●第1阶段：11个月
●第2阶段：12个月
●第3阶段：8个月
使用的矫治器
●第1阶段：上下牙各27个矫治器
●第2阶段：上下牙各26个矫治器
●第3阶段：上下牙各27个矫治器
附着体
第1阶段
●对第16、26、36、46和54号牙齿，以及第55、65、75和85号牙齿处分别使用3毫米和4毫米传统矩形水平附着体
●对第63号牙齿使用3毫米传统矩形垂直附着体
●对第64和74号牙齿使用经优化的深咬伸出附着体
第2阶段
●对第16、15、14、24、25、26、36、35、34、45和46号牙齿使用4毫米传统矩形水平附着体
●对第44颗牙齿使用经优化的旋转式附着体
第3阶段
●对第17、16、27、26、37、36、47和46号牙齿使用4毫米传统矩形水平附着体
●对第15、14、25、24、22和33号牙齿使用经优化的牙根控制附着体
●对第13、43和45号牙齿使用经优化的旋转式附着体
●对第12号牙齿使用经优化的多平面附着体
●对第35、34和44号牙齿使用经优化的附着体
固定器
目前，患者上下齿列佩戴了Vivera固定器，且已在医生的指示下于夜间永久使用固定器。
图24：治疗后全景X光片
图25：治疗后头侧位X光片
图26-30：最终临床疗计划
治疗预后
治疗后，所有恒牙均在得当位置萌出，正畸治疗完成，无前磨牙伸出。通过扩弓，恒磨牙和犬齿均可在维持的空间内萌出。后续对双颌前倾情况进行了矫正，横卧面部轮廓得到显著改善。嘴唇可以保持正常休息状态。
通过对上牙弓横向扩弓和压低上前牙，扭转并控制了下颌骨垂直生长。通过将下后牙伸出增加垂直距离。下颌位置（前缩或后缩）也通过矫治得到改善。这些移动还使下颌骨进行三维生长，促进下颌骨在生长阶段生长。对此，可参见患者面部轮廓，即治疗期间，前额面部三等分，下颌突出得到改善。
通过向内侧移动下颌骨和向后移动上颌骨，实现Ⅰ类门牙犬齿和磨牙关系，使牙尖达到最大吻合程度。解决了深咬和下颌前突加重问题。上下牙中线与面部中线一致。上下牙弓可见U形弓形。患者牙龈外露问题得到显著改善。面部曲线和spee前曲线均转为良好。此外，患者对当前微笑弧线和牙龈外露的改善情况都比较满意。
临床意见
●后牙牙槽升高会导致出现反微笑弧线，这是上颌垂直发育过度（VME）和前下方面部增高的生长前兆指标；
●VME会使下巴向后下方旋转，这很可能会导致严重的Ⅱ类下颌后缩；
●VME患者往往表现为缩窄型下颌骨弓，早期发现可缓解拥挤问题并避免伸长，以创造空间；
●在生长阶段，患者非常适合进行扩弓治疗；
●使用最大数量的水平和垂直附着体，能够改善替牙期短临床牙冠的固定效果；
●尽管乳牙列的牙齿移动可能会加速牙根吸收，但早期牙齿脱落对实现治疗目标是有必要的；
●在乳牙列使用深咬挤压附着体和水平挤压附着体实现早期脱落；
●通过长水平附着体在前牙上挤压移动，增加垂直距离；
●通过对萌出的前磨牙和犬齿使用经优化的牙根控制附着体，来确保牙齿在空间闭合和排列过程中整体移动和保持牙齿平行度；
●面部美观是患者在寻求嘴唇突出治疗时主要关心的问题。
对临床实践的影响
该案例表明，隐适美系统可在复杂的正畸情况下有效实施早期阻断性正畸。该系统有助于进行扩弓治疗，患者无需佩戴其他可移动矫治器，也无需进行手术。同时，在将隐适美挤压附着体置于患者乳牙上后，患者乳牙自然脱落。
还可使用桥体为恒牙萌出创造空间。此外，该案例还证明，通过进行适当的治疗规划，隐适美系统可刺激下颌骨生长并促使下颌自动前缩，使患者在生长阶段达到最佳生长状态。它还证明，隐适美可有效矫正深咬和中线移位情况。面部驱动式正畸哲学应该是当代正畸学的一个重点，尤其对于需要矫正两颌前突和牙龈外露的情况更是如此。
该案例还证明，人们认为正畸治疗应在所有恒牙萌出后开始，这其实是一种误解。事实上，越早越好，因为时间越早越能够防止未来出现严重的错颌畸形。对于较年幼的患者，尤其是8-10岁患者，执业医生应能够发现此类问题并预测潜在的正畸问题，如可能，应在患者仍处于生长阶段时立即开始进行阻断性正畸治疗。
该案例证明，若患者想使用“隐形”矫治器系统进行治疗且不愿意使用传统固定矫治系统和可摘矫治器，则可选择隐适美系统。我们希望在证明隐适美系统可在较短或相当的治疗时间内达到与传统固定矫治系统一样的效果后，增加对隐适美系统的使用。我们还制定了矫治器更换方案，使患者根据可达到的佩戴时间改变其矫治器更换频率，并使用分级系统对预期效果进行分级（表1）。基本上，患者每日佩戴的时间越长，效果越好。
表1：牙医专科中心采用的矫治器更换方案，该方案根据患者佩戴时长和预期效果给出了有关各矫治器佩戴天数的建议
结论
该案例涉及对Ⅱ类Ⅰ分类替牙中期深咬情况进行治疗。患者表现为横卧型面部轮廓、双颌前倾、下颌后缩、面部中间三分之一处增大以及牙齿中线上部偏移。该治疗计划旨在控制下颌垂直发育过度并刺激下颌骨的多平面生长。该案例表明，通过扩弓可确保恒牙列在理想位置萌出。Ⅱ类错??畸形、深咬、牙齿中线和牙龈外露问题得到矫治。通过该案例，隐适美系统证明其能够在替牙期实施阻断性正畸治疗。微笑弧线和面部轮廓较为良好，无伸出——患者希望实施的治疗计划。
关于作者：
HowKimChuanICD国际牙医学院亚太区第十五节主席、马来西亚奥塞奥联合协会主席、浙江中华医科大学客座教授、空军大学客座副教授、香港大学客座副教授、BDS（新加坡）、MSC正畸（伦敦）、FDSRCS口腔外科（英格兰）、FDSRCSED（爱丁堡）、MORTHRCS（英格兰）、MORTHRCSED（爱丁堡）、植入学证书（法兰克福）、植入学证书（伯尔尼）、FWCLD，FWFLD激光（美国）菲科伊——植齿科外交官（美国）、FICCDE、FICD、FAID、马来亚FAMM医学院士。
吴建苇广州医科大学客座教授、香港大学荣誉助理临床教授（-）、BDS（阿德莱德大学）、DDPH、MDS（悉尼大学）、广州暨南大学矫齿学理学硕士、MClSc植齿科硕士（利兹大学）、FRACDS、FHKAM、FCDSHK、FICD、皇家外科学院学植齿科证书（RCS,Eng）、MFDSRCSEd。
ManjusriLim毕业于澳大利亚阿德莱德大学，获得口腔外科学士学位。HowKimChuan医生是她的牙齿矫正导师之一，ManjusriLim目前在新加坡工作。
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