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浅谈拇外翻畸形的诊疗经验梁志军?宁夏足踝?今天医治脚痛的医生防控新冠肺炎还在继续，无数医护同道战斗在疫情第一线，向战友们致敬！防疫期间，做些诊疗经验分享和科普工作，和同道一起学习，为不方便出门看病的患者提供服务，尽自己的力量。今天，医院足踝外科梁志军医生和大家聊一下拇外翻畸形的诊疗经验。
?01拇外翻畸形的基础知识
拇外翻畸形的概念
正常的足是上天创造的艺术品！可以走路轻盈，弹跳自如。然而，有时留住美好很难，脚被魔力般的因素破坏了，变成了很难看、很痛苦的样子。拇外翻就是折杀美丽，制造痛苦的足部疾病。我们来认识一下常见的前足畸形，拇外翻。
正常的双足：
*照片来自网络
拇外翻畸形足：
拇外翻畸形的发生原因
很多学者介绍引起拇外翻畸形的原因与遗传有关，而且体现了母系遗传特点，以女性为主。其次与生活习惯有关，比如女性穿高跟窄小皮鞋。还与疾病有关，比如类风湿性关节炎。另外，还与手术、外伤有关，比如取第二足趾移植再造拇指手术，或足部受到的挤压、重物砸伤等。
回顾我们遇到的拇外翻情况，以上原因都遇见过，对引起拇外翻的病因有了这样一些印象。多数病人确实与遗传有关，而且女性明显多于男性。有些患者主诉在18岁之前就有拇外翻问题了，那时还没有穿高跟鞋的习惯。有些患者明显带有家族倾向。
有一次，一个中年女性患者信任我，把她的母亲、女儿都带来了，让我看她们一家人的脚。结果，发现三代人的脚都是一样的，都有拇外翻。她本人和母亲有疼痛症状，女儿还没有。我们也遇到过父亲脚的特点传给了女儿。
成年女性患者很多有穿高跟鞋的习惯。高跟鞋，尤其尖头窄小皮鞋，束缚了脚的生长，长期以往，与旧时裹脚习惯一样，使得脚生长变形。据报道欧美国家女性穿着时尚，高跟鞋盛行，拇外翻的发病率也明显增高。
类风湿性关节炎疾病可以导致拇外翻，往往畸形更加严重。拇再造手术后，由于缺少第二足趾的依靠，容易引起拇外翻。外伤也能导致拇外翻。我们遇到过脚的拇趾部位被砸伤后，在很短的时间里就发展成严重的拇外翻，而没有受伤的脚保持了正常。
类风湿性关节炎导致严重的拇外翻畸形，关节明显脱位。
右足重物砸伤后发生了拇外翻，而没有受伤的左足正常。
拇外翻畸形的发生原理
拇外翻形成机制大家有共同的看法。拇趾外翻后，会推着第一跖骨内翻。过渡的跖内翻会引起一系列变化。控制拇趾内翻的拇展肌和拇短屈肌内侧头外移，逐渐失去了控制拇趾内翻的动作。同时，拇长伸肌、拇长屈肌偏离原来的中线，失去趾骨、跖骨等骨骼支撑，变的紧张挛缩而无对抗。跖骨内收增加了前足的宽度，使得控制拇趾外翻的拇内收肌变的紧张，进一步牵拉拇趾向外偏斜。
在类似铰链样动作的过程中，拇趾外翻变得不可逆。越外翻，跖骨越被推向内侧，前足越增宽。拇长伸肌、拇长屈肌失去骨骼支撑变得紧张挛缩，拇内收肌被动延长也变得紧张挛缩，仔骨系统相对外移，外侧关节囊紧张挛缩。最终，内翻抗衡不了外翻的力量，拇趾失去了本来可以灵活控制的内外翻动作，在恶性循环中，外翻达到极限，僵死在严重畸形的状态。
拇外翻畸形的原因虽然各不相同，但都有共性问题。遗传使得脚自然向拇趾外翻方向生长，这时，不良的生活习惯，最主要是女性穿高跟尖头窄小皮鞋的爱好，又人为的加重了拇趾外翻。拇趾挤压外伤后拇展肌和拇短屈肌止点受损使得拇趾内翻的力量减小，第二足趾移植后对拇趾阻挡作用的消失。类风湿性关节炎引起的关节改变。这些因素的结果使得拇趾内在动力平衡受到了破坏，最终结果都是拇外翻畸形。
图示说明了拇外翻畸形形成的过程：
拇外翻畸形由轻到重逐渐发展的不同阶段：
拇外翻畸形的病理变化
拇外翻是进行性发展的前足畸形，足的内部会发生各种不正常的病理改变。畸形涉及足的骨骼，肌腱和关节囊韧带组织，是整体的变化过程。类似有一个因素推倒了足内在结构的多米诺骨牌，畸形会向着极限一直发展下去。
常见的拇外翻病理变化
拇外翻畸形的临床表现
拇外翻畸形发生后，脚的外观变得难看。人们常把畸形的脚叫做“大脚骨”、“脚孤拐”。变形的脚想穿一双正常、漂亮的鞋子成为困难的事情。全脚合适，前脚不合适。前脚可以放进鞋子，鞋又太宽大了，走路常感觉拖沓。或者勉强穿了新鞋，很快拇趾处顶起一个大包，鞋变形了。患者常感叹，这双脚连穿一双正常皮鞋的愿望都做不到。
患者找我们医生主要还不是穿鞋的困难，是疼痛的折磨。拇外翻后，如果没有疼痛症状，多数患者能够忍耐，她们认为这是生下来的脚，不认为是疾病。有些患者来就诊，主诉脚的某处异常的疼痛，难以忍受，请求治疗。这些患者并没有意识到自己存在拇外翻问题，她们经常说长了鸡眼，老茧等，在修脚店做了一些表面的处理，不解决根本问题。
拇外翻后都会有哪些症状出现呢？症状会表现的形形色色。我们根据临床见到的病例，把常见症状举例说明，便于医生同道和患者朋友认识拇外翻畸形引起的疼痛问题。
病例1：
最常见的拇囊炎疼痛。患者有时主诉拇囊区局部麻木，不舒服，是因为这个部位有一条拇背侧感觉神经受到挤压引起。局部反复刺激会增生骨赘，引起拇囊炎，表面红肿，摸上去一个硬性骨性凸起，穿鞋走路疼痛感强烈。
病例2：
很常见的前脚掌疼痛。有时前脚掌生长了很厚很硬的老茧，修剪了很多次也不见好，摸上去脚底有硬性凸起。这种情况是拇外翻后，前足弓肌肉、韧带松弛，足弓塌陷，第23跖骨头过度负重导致。需要重新调整脚的骨骼受力才能改善。
病例3：
常见的交叉趾引起的第2足趾背侧胼胝疼痛。很多严重的拇外翻，逐渐发展到第12足趾相互交叉的状态。这时，第2个脚趾头没有了自然的空间和位置，被迫弯曲，弓背抬高。近趾间关节会呈半脱位状态。穿鞋时顶在鞋里面，可以形成痛性胼胝硬结。
病例4和5：
足趾间生长硬结引起的疼痛，也很折磨人。医生触摸能感觉到皮下有硬性增生疙瘩。可以发生在拇趾，也可以在第2足趾相对缘，是长期挤压引起的增生现象，刺激了局部皮肤神经，有很敏感的疼痛反应。也需要纠正拇外翻后才能从根本上得到缓解。
以上是常见的拇外翻引起的疼痛问题。还有很多因为拇外翻引起的疼痛，比如跖骨头过度受压缺血性坏死引起的关节炎疼痛。跖底挤压、压迫引起的跖间神经瘤疼痛。小拇趾挤压引起的拇囊炎疼痛。足背部位跖楔关节过度压力引起的关节炎疼痛。
各种拇外翻畸形引起的足部疼痛折磨着患者。能否正确判断引起疼痛的原因，病理变化过程，用合适的办法解决问题，也挑战着足踝外科医生的诊疗能力。所以，理解拇外翻发生的原理，掌握拇外翻治疗的手术技巧非常重要！
拇外翻患者就诊需要做什么检查
1、问诊和查体：
拇外翻畸形是常见的足部疾病。过去遇到足部疼痛，患者朋友大多都是忍受着，不知道找医生看病。或者去找修脚店或非专科医生处理。医院已经有专注足踝外科工作的医生或设立了足踝专科门诊和病区。患者要找到专科医生。
就诊后，医生会详细的问诊。了解足部是否存在不适或疼痛。疼痛的部位，程度，时间，是否有家族史。平时生活习惯，规律，既往是否有外伤史和疾病史等。还要了解是否存在身体慢病，比如常见的糖尿病，血管病，代谢病等。
观察是否存在拇外翻，严重程度，其它足趾情况。局部有无红肿、硬结。不同角度观察下肢和整个足是否正常。是否存在平足，高弓，足跟内外翻畸形。医生一定要触摸检查，亲自去挤压，被动活动脚的足趾关节，感觉足弓支撑情况，掌握第一手资料。
重点检查拇趾第一跖趾关节活动度、肿胀程度、内侧拇囊的突出程度，有无足底胼胝，足底是否有局限性籽骨疼痛。其他足趾是否有锤状趾、跖趾关节不稳定，脱位及足底放射性疼痛。是否存在足背关节部位的压痛。
2、影像检查：
医生会开影像检查单。最常用的检查是负重位X线平片（目前我院放射科已经可以配合足踝外科特殊检查要求），测量如下角度数据：
(1)拇外翻角（HVA）第一跖骨和近节趾骨干中线之间的夹角，正常值小于15°。
(2)跖骨间夹角(IMA)??第一、第二跖骨干中线之间的夹角，正常值小于9°。
(3)跖骨远端关节面夹角(DMAA)?第一跖骨头关节面与第一跖骨长轴的交角，正常为跖骨头关节面向外侧倾斜小于10°。
(4)关节匹配度?第一跖骨头和近节趾骨的关节是否有脱位或半脱位。
(5)趾骨间夹角第一趾近节及远节趾骨中线间的夹角，正常小于10°。
其它检查包括：CT、核磁（MRI）、下肢B超、肌电图，核素扫描，还有一些化验检查，要根据身体具体情况决定。
3、根据X线测量角度量化，对拇外翻畸形的严重程度进行评估：
(1)轻度拇外翻?
拇外翻角小于30°，跖骨间夹角小于13°或正常。跖趾关节匹配。畸形主要由拇趾末节外翻导致。
(2)中度拇外翻?
拇外翻角30°～40°，跖骨间夹角13°～20°。跖趾关节出现不匹配(半脱位)，拇趾和跖骨旋前，出现第12足趾相互挤压或交叉趾畸形。
(3)重度拇外翻?
拇外翻角大于40°，跖骨间夹角20°或更大。拇趾明显旋前，第12足趾交叉重叠，跖趾关节不匹配或完全脱位。第二跖骨头下胼胝形成，疼痛，关节炎改变。
拇外翻畸形保守治疗、手术治疗及麻醉
拇外翻保守治疗：
市场有很多保守治疗的工具材料，一些特殊地鞋子和质量上好地硅胶衬垫，使用得当能缓解局部疼痛。支具产品虽然设计原理符合纠正拇外翻病理变化过程，由于足内在结构的复杂性，很难根本性改变骨骼结构的异常，只能起到一些安慰和预防作用。药物只能有对症作用。拇外翻畸形一旦出现需要手术。
拇外翻手术治疗：
手术方法统计下来有多种，但是经过临床疗效观察，优缺点评估，现在经常使用的方法并不多。如何选择手术方式需要遵守原则，不能用一种熟悉的方式做所有的拇外翻。专家们已经梳理出拇外翻从轻到重的病理变化过程，需要根据病变情况选择创伤小，矫形效果确切的方法。
拇外翻手术的麻醉：
医院选择腰硬联合或股神经阻滞麻醉，可以得到充分的止痛效果。术中用气压止血带止血，手术过程干净无痛，患者可以得到麻醉医生的术中管理和呵护，手术医生可以安心进行手术操作。患者朋友经常问，是否会伤大脑？明确说，不会！麻醉安全可控，可以放心。
02我本人学习拇外翻疾病的三个阶段
拇外翻的认识和学习，我本人经历了三个阶段。
第一个阶段
很早以前，大学毕业参加工作的年代。那时做住院医生，跟着主任们手术。记得拇外翻问题也常有，不算大病，都做软组织手术。切开拇囊，切除有炎症的滑膜组织和增生的骨赘，外侧切口切断拇内收肌和外侧关节囊韧带。紧缩内侧关节囊，缝合，绷带控制包扎，石膏固定。这应该就是我们现在讲的软组织手术，McBride术式了。
当时，这类手术常规在做，道理不是很明白。后来，遇到一例28岁的女性患者，术后出现了拇内翻。病人不接受，翘着拇趾不能走路，和医院发生了严重的纠纷。医院请各路专家会诊返工，也没有很好地解决问题。这个病人让医院的拇外翻业务停滞了很多年。医生们对手术没有信心，有些谈虎色变的感觉。
第二个阶段
几年以后，我已经是主治医师了。科主任派我去西安参加足踝外科学术会议。那次会议让我对足踝专业有了全新的认识，对很多业务产生了兴趣，其中就有拇外翻。专家们把拇外翻疾病演绎的生动有趣，深蕴技术又充满挑战。同时遇见了很多热爱此专业的医生朋友，见到了现在我们熟知的很多大师和专家。
那个年代，陈宝兴教授还健在，微创方法影响力空前。温建民大师主推微创治疗拇外翻。全国兴起了大脚骨微创治疗的高潮，广告铺天盖地。我也怀着浓厚的兴趣想把这项业务开展起来。自费去考察，购置器械。读专家文章，观摩飞刀医生手术，凭着做手外科医生的悟性和功底，把微创治疗拇外翻业务开展起来了。
考察学习：
到郑州一美牙科购置磨钻：
甚至，科里有个很锐气的年轻护士辞职，要聘请我做首席专科医生。那时的手术方法主要是局麻，微孔条件下磨除骨赘，闭合在跖骨颈处截骨，手法复位，绷带固定。最让患者接受的广告语是：不开刀，不住院，创伤小，花费小，术后下地可走路等等。我也做了几十只脚，有些患者满意度很高，但是我一路思考，有很多问题困扰着我。
第三个阶段
成长年代，没有可以专心做足踝医生的环境，但是研究拇外翻的热情还在燃烧。王正义教授，张建中大师的西医理论开始深入人心。张教授的课件听了无数遍，一句一句的理解他讲解的理论和术式。这时才真正开始了解拇外翻，从病因，病理，诊断和手术方法，对拇外翻疾病有了较系统的认识和理解。
很多同道幸运的走到了张建中教授身边，去进修学习，医院是国内培养足踝外科医生的黄埔军校。遗憾我没有实现同仁进修的愿望。医院的骨干力量，大段时间的外出学习是很奢侈的事情。靠自学，按照大师的理论，我带着更年轻的医生们把拇外翻的各种手术方式做了个遍。
实践中，我开始理解和体会从欧美传来的拇外翻诊疗理论，对比每一个手术，总结优缺点，积累经验。这时，国内足踝外科已经开始高速蓬勃发展。南北大师叱咤风云，各路精英云集天下。足踝理论已经今非昔比，技术进步日新月异。西医派手术技术还在相互斗武，第三代拇外翻微创技术又开始挑战大家的神经了。
这是我在拇外翻诊疗认识上的成长故事，应该也和国内很多医生了解认识拇外翻疾病的学习过程同步。现在很多医生有了更好的条件，直接到欧美国家进修学习，近距离感受西医环境下的足踝理论，但是也有很多医生需要靠前人指引摸索前进，需要分享大家的经验。跑题了，我们回到拇外翻诊疗技术的经验分享当中。
03拇外翻畸形的手术诊疗经验
单纯IPA增大拇外翻的处理
经常能见到仅一个拇趾长弯了的现象。拇趾偏向外侧，和第二个脚趾相互挤压，很容易引起嵌甲合并甲沟炎问题。这种情况称为单纯性IPA增大型拇外翻，脚的其它结构正常。可以在拇趾末节用Akin截骨手术方式处理。
举例：
年病例。青少年患者，单纯IPA增大型拇外翻，嵌甲合并甲沟炎。为了治愈嵌甲（合并有灰趾甲病变），做了拇趾末节Akin截骨调整。
第一二跖骨间夹角（IMA）增大为主
临床最常见的情况是第一二跖骨间夹角（IMA）增大为主，其它结构基本正常的拇外翻。这种情况主要采用第一跖骨不同部位截骨加远端软组织手术矫形。
1、IMA13°的拇外翻，采用Chevron截骨手术；
2、IMA在14°～16°拇外翻采用Scarf截骨手术；
3、IMA16°的患者采用跖骨基底截骨手术；
4、IMA20°的严重拇外翻采用跖趾关节融合术，或加基底截骨手术。
举例：
年病例。女性，58岁。右足拇外翻，拇囊区疼痛。测量IMA夹角14.45°，但是跖趾关节匹配，选择了Chevron截骨。手术后IMA纠正到2.25°，得到一个较好的外观，缓解了拇囊区疼痛。患者有很好的满意度。
举例：
年病例。女性，56岁。住院号：。
主诉：左足拇囊区疼痛，穿鞋困难。
查体：左足拇外翻畸形，拇囊压痛。跖楔关节不松动。
影像测量：HVA59°，IMA17°,PASA45°。
手术思路：
????1、松解拇内收肌，恢复跖趾关节对位关系；
????2、Scarf截骨纠正跖骨内翻。
手术前后X光片对比：拇外翻角，跖骨间夹角明显纠正，跖趾关节脱位完全复位。大体外观对比，畸形得到明显改善。疼痛缓解，拇趾屈伸功能没有影响。患者有良好的满意度。
举例：
年病例。男性，24岁。学生。先天性拇外翻，程度较严重。一般IMA16°，跖骨间夹角比较大时可以采用跖骨基底旋转截骨手术。这个患者采取了跖骨基底Ludloff+头端Chevron截骨处理。两年后复查，可以参加足球运动，跑跳没有不适症状。效果满意。
遇到的这个患者属于跖内收型拇外翻，测量的IMA不大，但是跖内收的实际程度很严重了。
举例跖内收型拇外翻
举例：
年病例。男性，73岁。类风湿关节炎患者。测量HVA56°，IMA25.4°，属于严重拇外翻畸形。对于IMA20°的严重拇外翻多采用第一跖趾关节融合术治疗，或加基底部截骨。这个患者做了跖趾关节融合术处理，脚的外观得到很大的改善，患者有较好的满意度。
DMAA增大型的拇外翻的处理
IMA增大，但是又合并DMAA(PASA)增大，可以用Reverdin或Chevron-Gerbert手术，同时加用软组织手术。若HVA矫正的不满意，加做Akin手术。
举例：
年病例。男性，31岁。拇外翻交叉趾畸形。拍足负重X光片提示DMAA9°，远端关节面角偏大。手术设计采取了跖骨基底开放截骨+Reverdin+Akin，术后跖趾关节面匹配恢复正常，取得良好的矫形效果。
DMAA增大类型的拇外翻的处理
(3)关节炎型拇外翻：术式选择原则(同拇外翻的手术治疗)。
DMAA增大类型的拇外翻的处理
②跖内收合并的拇外翻：对轻、中度畸形者，若第1、2跖骨间隙较充足，可行跖骨干部截骨，并同时行Akin及远端软组织手术。重度以上畸形者，术后远期复发概率很高；术前对HVA50°者，可考虑在初次矫形时既行第1跖趾关节融合治疗。对术后畸形复发者，建议行第1跖趾关节融合治疗。严重的前足内收伴拇外翻者，可考虑行1～3跖骨甚至更多跖骨基底截骨，在矫正跖内收的同时行拇外翻矫正治疗[48,49,50]。
DMAA增大类型的拇外翻的处理
(5)拇外翻合并平足：平足与拇外翻畸形之间的关系存在争议，有学者发现若拇外翻合并平足，会加速拇外翻的进展。临床上发现，对平足合并拇外翻者手术矫形后，畸形复发的概率高于不合并平足者；术前应与患者沟通[51,52]。
青少年患者骨骺未闭合，多数呈现DMAA增大情况，可行Chevron-Gerbert或改良Reverdin手术矫正。手术尽量简单，程度不重的患者可以采取软组织手术处理，截骨处用克氏针简单固定，保护骨骺。术前需要评估腓肠肌是否存在挛缩，有时需要行腓肠肌腱膜松解术。老年人要考虑骨质疏松问题，不能按常规的思路设计手术，内固定也要准备的相对复杂。
拇外翻畸形手术成功案例分享
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