Ⅰ类双颌前突伴前牙开合双侧远移及后牙压入治疗
作者：HowKimChuan医生、
吴建苇医生、
DavidTanWeiHong医生
患者基本信息
患者：女，21岁，马来西亚人，初诊。
基本情况：国外工作，对自己的笑容和面部表情不满意。牙列拥挤、开合、牙龈外露过多及嘴唇突出是其主要困扰。为了工作中不容易引起同事注意，同时为了避免因无法经常飞回马来西亚进行复诊的麻烦，打算选择行正畸治疗术。
临床表现
患者骨骼Ⅰ类双颌前突，按照Angle错??分类法左侧为磨牙1/4单位Ⅲ类，右侧Ⅰ类。由于11号牙齿突出、前牙中度拥挤、前牙开合、上中线偏斜和牙龈外露过多，切牙属于Ⅱ类Ⅰ分类，深覆盖5mm。因切牙前倾，嘴唇向外翻卷。
临床症状
●骨骼Ⅰ类双颌前突
●磨牙左侧为1/4单位Ⅲ类，右侧为Ⅰ类
●切牙Ⅱ类Ⅰ分类
●前牙开合
●5mm前牙深覆盖
●上下牙弓前牙中度拥挤
●牙龈外露过多
●上前牙微笑弧相反
●上牙中线向右偏移2mm
●牙弓形态不对称
图1-8：治疗前口腔内外影像
图9：治疗前全景X光片
图10：治疗前头侧骨影像
治疗目标
1.矫正双颌前突
2.缓解上下前牙拥挤
3.矫正前牙开合
4.实现Ⅰ类切牙和磨牙关系
5.协调上中线，使其与下中线和面部中线重合
6.实现牙弓形态对称
7.建造美学前牙微笑弧和Spee曲度
8.减少牙龈外露
治疗方法
患者要求使用隐形牙科器械，所以向患者推荐使用隐适美进行治疗。
为矫正患者双颌前突，实施了3mm的顺序远移，并将第三磨牙全部拔除。同时，将上、下牙弓体积扩大20%，获得空间，减轻前牙拥挤并达到整个面部微笑的效果。上、下后牙压入，而上前牙压出。
此治疗术的目的是矫正前牙开合，获得光滑的Spee曲度，并塑造美丽的前牙微笑牙弓。确定足够间距时，将上牙中线向左移动，使前牙缩回时与面部和牙中线重合。为所有磨牙定做常规附件，在最大程度地锚固后进行顺序远移，缓解前牙拥挤。使用加力凹槽将上下前牙向后倾斜15度，使矫正器28向前，同时前牙缩回，对双颌前突进行矫正。
初始治疗阶段
收集诊断性正畸、照相和放射照相记录（全景X光片、头颅侧位片和PA颅骨）进行骨骼和牙齿关系分析。此外，在制定初步临床治疗方案时还采用了聚乙烯基硅氧烷（PVS）印模。初始治疗阶段总共需要45个上下矫正器。根据我们临床《矫正器更换方案》有关要求，患者每天需要佩戴矫正器22小时，每隔1-2周更换一次，具体取决于佩戴的小时数（请参见表1）。由于患者无法经常回来复查，每隔16周复查一次。
图11-15：初步临床治疗
表1：牙医专科中心采用矫正器更换方案载明根据患者佩戴时间和预期结果确定每个矫正器的建议佩戴天数
微调阶段
微调阶段着重于齿列美学，进一步改善上前牙微笑弧，最大程度地提高牙尖吻合度。一共使用了10个上、下有源矫正器。根据我们临床《矫正器更换方案》有关要求，患者每天需要佩戴矫正器22小时，每隔1-2周更换一次，具体取决于佩戴的小时数（请参见表1）。佩戴所有矫正器10周后检查患者的矫正情况。
积极治疗时间
●初始治疗阶段：14个月
●微调阶段：3个月
所用矫正器
●45+10上矫正器
●45+10下矫正器
初始治疗阶段
●齿17、16、15、26、27、36、37、46和47常规矩形水平附着体（3mm）
●优化了14、23、33、34、35、44和45旋转附着体
●优化了齿13、24和25牙根控制附着体
●优化了11和21挤压附着体
●优化了12和22多平面附着体
微调阶段
●齿17、16、15、26、27、36、37、46和47常规矩形水平附着体（3mm）
●优化了14、23、33、34、35、44和45旋转附着体
●优化了齿13、24和25牙根控制附着体
●优化了11和21挤压附着体
●优化了12和22多平面附着体
固定
患者需整夜佩戴上下牙Vivera固定器。
治疗结果
经治疗，双颌前突得到矫正，前牙从前倾最严重的切牙缩回4mm，同时，尽可能支抗后顺序远移3mm，还观察到双颌前倾面部轮廓明显改善。患者上中线得到矫正，正好与面部和下中线重合。
实现了切牙和犬牙Ⅰ类关系，磨牙分类得到改善。牙弓形态对称，缓解了两牙弓适度拥挤的情况。此外，患者牙龈外露过多和前牙开合得到矫正。患者对自己整个面部的微笑、Spee美学微笑弧和后牙曲度非常满意（参阅表2-3）。
图21-28：治疗后口腔内外影像
表2：治疗前数据分析
表3：治疗后数据分析
图29：治疗后全景X光片
图30：治疗后头侧骨影像
图31-35：最终治疗结果
图36：软硬组织图显示双颌前倾面部轮廓得到改善，实现了Ⅰ类切牙和磨牙关系
图37：图中显示第一磨牙在切牙后倾挤出的同时进行远移
图38-39：治疗前头侧骨分析
图40-41：治疗后头侧骨分析
临床建议
●顺序远移具有可预测性，适用于双颌前突病例；
●建议远移前移除第三磨牙；
●可以通过扩弓和顺序远移争取缓解拥挤的空间；
●前牙开合可通过在前牙压出时将后牙压入解决；
●可使用具有内置防倾斜和防旋转功能的常规矩形水平附着体（3mm）增强后牙支抗；
●患者的依从性对确保治疗成功至关重要。不按要求佩戴拟用矫正器会影响治疗时间；
●面部美学是患者寻求双颌前突治疗的主要考虑因素。进行额外矫正时，通过牙根控制进行微美学细节设计，实现安德鲁咬合美学目标的六个关键要素，同时还要牢记牙齿的功能，这一点很重要。
诊所实践的影响
该案例表明，使用隐适美系统进行治疗对顺序远移有效。不使用具有牙齿矫正功能的临时支抗装置时，很难移动固定矫正器。
隐适美系统可压入后牙，而不会造成牙根吸收，能有效促进牙弓发育和牙根扭曲。这也表明隐适美成功地解决了中线偏移和拥挤问题。我们认为，仔细规划临床治疗方案并结合正畸生物力学原理是解决任何咬合不正的关键。
面部驱动正畸哲学应该是当代正畸学的重点，特别是矫正双颌前突。需要正畸治疗但由于其外观或其他不适而不愿接受常规矫正器的成年患者，可使用隐适美提供的隐形矫正器。矫正器更换时间取决于患者最长佩戴时间。
图42：通过压入上后牙，可以对牙槽骨进行重塑缩短，而不会出现牙根吸收
图43-44：隐适美可使用足够的颊骨板增强上、下牙弓发育的稳定性，无需进行开裂术或开窗术
图45：隐适美能在不进行牙根开窗术的情况下进行根唇向转矩同时牙冠后倾至最前倾上切牙
为此，我们制定了矫正器更换方案（请参阅表1），便于患者根据最长佩戴时间更换矫正器。此外，我们还制定了预期结果分级系统。患者每天可以佩戴的时间越长，效果越好。
作者简介：
HowKimChuan，ICD国际牙医学院亚太区第十五节主席、马来西亚奥塞奥联合协会主席、浙江中华医科大学客座教授、空军大学客座副教授、香港大学客座副教授、BDS（新加坡）、MSC正畸（伦敦）、FDSRCS口腔外科（英格兰）、FDSRCSED（爱丁堡）、MORTHRCS（英格兰）、MORTHRCSED（爱丁堡）、植入学证书（法兰克福）、植入学证书（伯尔尼）、FWCLD，FWFLD激光（美国）菲科伊——植齿科外交官（美国）、FICCDE,FICD,FAID、马来亚FAMM医学院士。
吴建苇，广州医科大学客座教授、香港大学荣誉助理临床教授（-）、BDS（阿德莱德大学）、DDPH、MDS（悉尼大学）、广州暨南大学矫齿学理学硕士、MClSc植齿科硕士（利兹大学）、FRACDS、FHKAM、FCDSHK、FICD、皇家外科学院学植齿科证书（RCS,Eng）、MFDSRCSEd。
DavidTanWeiHong医生拥有马来西亚国际医科大学的牙科手术学士学位。他继续提高对透明对准器疗法的认识，并参加了多个Invisalign课程。他目前在How博士的指导下在帝国牙科专科中心执业。
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